A través de la publicación de la circular IF/N°368 del 14 de agosto de 2020, la Superintendencia de Salud actualizó los términos y condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), en relación a las drogas ambulatorias para el tratamiento del cáncer, incluyendo la totalidad de las quimioterapias y tratamientos que incluye el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) en su arancel para la Modalidad Libre Elección.

Para informar de esto a los pacientes oncológicos, la fundación Cáncer Vida, junto a representantes de la Superintendencia de Salud y especialistas del área, conversaron del tema en el seminario online “C.A.E.C para prestaciones de quimioterapia”. En la cita, Sandra Armijo, jefa del Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de la Superintendencia, aclaró que, a inicios de año, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) incorporó al arancel para la Modalidad Libre Elección, 18 nuevas prestaciones orientadas al tratamiento de quimioterapia. Esto permitió incluir nuevos tratamientos terapéuticos de los avances médicos en la materia, quedando luego en evidencia la necesidad de actualizar la cobertura CAEC, en aquello relacionado a este tipo de tratamientos.

En ese sentido, explicó a los pacientes, que antes de la publicación de agosto, la CAEC, dentro de la cobertura ambulatoria, incluía las “drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer”. Dicha redacción limitaba el beneficio puesto que la palabra “citotóxicas” dejaba fuera de cobertura algunos medicamentos de quimioterapia que no se consideraban citotóxicos.

Por lo anterior, se resolvió eliminar este término del texto regulatorio, para así permitir la inclusión de la mayoría de las quimioterapias existentes en el país, siempre y cuando se cumplan los demás requisitos contemplados en las condiciones de la CAEC, entre ellos, que las prestaciones se encuentren aranceladas y que los medicamentos e insumos estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.

Al respecto, la abogada especialista en salud, Andrea Martones, explicó que “la circular básicamente indica que las drogas citotóxicas son una tecnología antigua que el Ministerio de Salud no había actualizado y por eso no se ajustaba a la calidad de los tratamientos que hoy se encuentran disponibles en el país. Al eliminar la palabra quedan cubiertas entonces todas las quimioterapias y ciclos de quimioterapias, entra también todo tipo de cáncer y todos los medicamentos coadyuvantes sin ninguna restricción” explicó la jurista.

La abogada, por otro lado afirmó que el concepto de quimioterapia deja por fuera a los medicamentos biológicos. Sin embargo, Armijo, al ser consultada por la cobertura de la inmunoterapia -terapia biológica, afirmó que, si bien la circular no lo dice, se debe interpretar que todo lo que esté en el arancel Modalidad Libre Elección del Fonasa es exigible a través de la CAEC. Eso es aplicable como norma general.

Es importante destacar que la CAEC es un beneficio exclusivo del sistema de salud privado, entregado por algunas Isapres del país, que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de las atenciones de alto costo -tanto hospitalarias como ambulatorias- previo pago de un deducible, de cargo del afiliado, que se paga de forma anual.

¿Qué deben saber los pacientes?

Las Isapres deben garantizar a sus afiliados y beneficiarios la cobertura mínima que el Fonasa otorga a sus beneficiarios en la Modalidad de Libre Elección. Es por lo anterior que las Isapres se deben guiar por los aranceles de sistema público.

¿Cómo acceder a los beneficios?

La representante de la Superintendencia de Salud destacó que se mantiene el requisito de contar con una orden médica para tener derecho a la CAEC. Así también, señaló que las Isapres son las que definen los prestadores que forman parte de la red en la que deben atenderse sus afiliados y beneficiarios para poder acceder a esta cobertura.

En caso de presentarse algún problema con la aplicación de la norma, las personas pueden presentar un reclamo en línea en la página web o en forma presencial en las oficinas de la Superintendencia de Salud para que esta resuelva su caso.

¿Qué hacer cuando el tratamiento indicado no es quimioterapia?

La especialista en derecho regulatorio de salud, Andrea Martones, recomendó a aquellos pacientes que entran en esta categoría “siempre solicitar cobertura adicional a las Isapres para aquellos medicamentos que no tienen el beneficio. En algunos casos, estas llegan a un acuerdo extracontractual para los efectos de evitar un juicio”.

No obstante lo anterior, otras opciones son: iniciar un juicio arbitral ante la Superintendencia de Salud, en el que la institución va a fallar a favor o en contra del afiliado y, la segunda, presentar un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones de Santiago, dentro de un plazo de 30 días corridos desde la negativa de la Isapre.